| DIRBEN-8248 |
ANEXO I
INFORMAÇÕES SOBRE ATIVIDADES EXERCIDAS EM CONDIÇÕES ESPECIAIS
| 1 | NOME DA EMPRESA: | RAMOS DE ATIVIDADE QUE EXPLORA: | |||||||
|
|||||||||
ENDEREÇO: |
|||||||||
NOME DO SEGURADO: |
CP/CTPS: | ||||||||
DENOMINAÇÃO DA ATIVIDADE PROFISSIONAL DO SEGURADO: |
SETOR ONDE EXERCIA ATIVIDADE DE TRABALHO: | ||||||||
| DURAÇÃO DA JORNADA DE TRABALHO: | PERÍODO DA ATIVIDADE: | ||||||||
2 |
LOCALIZAÇÃO E DESCRIÇÃO DO SETOR ONDE TRABALHA | ||||||||
3 |
ATIVIDADES QUE EXECUTA | ||||||||
4 |
AGENTES NOCIVOS | ||||||||
5 |
NO CASO DE EXPOSIÇÃO À AGENTE NOCIVO, A EMPRESA POSSUI LAUDO-PERICIAL |
||||||||
SIM |
NÃO | ||||||||
6 |
INFORMAR SE A ATIVIDADE EXERCIDA COM EXPOSIÇÃO A AGENTES NOCIVOS OCORRE DE MODO HABITUAL E PERMANENTE, NÃO OCASIONAL, NEM INTERMITENTE |
||||||||
7 |
CONCLUSÃO LAUDO (ÍNTEGRA OU SÍNTESE) |
||||||||
ESTA EMPRESA SE RESPONSABILIZA, PARA TODOS OS EFEITOS, PELA VERDADE DA PRESENTE DECLARAÇÃO, CIENTE DE QUE QUALQUER INFORMAÇÃO FALSA IMPORTA EM RESPONSABILIDADE CRIMINAL NOS TERMOS DO ART. 299 DO CÓDIGO PENAL, ESTANDO SUJEITO TAMBÉM À PENALIDADE PREVISTA NO ART. 133 DA LEI Nº 8.212/91 QUANDO NÃO MANTIVER LAUDO TÉCNICO ATUALIZADO OU QUANDO EMITIR ESTE DOCUMENTO EM DESACORDO COM O LAUDO TÉCNICO PERICIAL. |
|||||||||
| 8 | CGC OU MATRÍCULA DA EMPRESA NO INSS | LOCAL, DATA, ASSINATURA, IDENTIDADE E QUALIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL |
|||||||
| DIRBEN-8030 |
INSTRUÇÕES
Quadro 1 - Preencher corretamente todos os campos de acordo com a informação solicitada.
Quadro 2 - Descrição do local onde os serviços são realizados, onde deverá constar os elementos necessários à caracterização de todos os ambientes em que o segurado exerce as atividades no período trabalhado.
Quadro 3 - Descrição minuciosa das atividades executadas pelo Segurado, onde deverá conter pormenorizadamente todas as tarefas realizadas pelo mesmo, durante a jornada integral de trabalho.
Quadro 4 - Descrever todos os agentes nocivos existentes no ambiente de trabalho, a fonte e de que forma o segurado está exposto a este agente (contato, manipulação etc.) e informar o grau de intensidade, se for o caso. Se houver exposição ao ruído em níveis variáveis, deverá, obrigatoriamente ser informada a média do ruído durante a jornada integral de trabalho.
Obs.: Para o período até 28.04.95, deverá ser descrito se o trabalho foi realizado em atividades profissionais perigosas, insalubres ou penosas, de modo habitual e permanente.
Quadro 5 - Se a exposição ao agente nocivo ou o exercício da atividade ocorre de forma habitual e permanente, não ocasional nem intermitente, deverá ser informado, obrigatoriamente, se o segurado exerce exclusivamente, as funções descritas durante a jornada integral de trabalho; ou se no exercício de todas as funções o segurado está efetivamente exposto aos agentes nocivos ou associação de agentes descritos.
Obs. : A exigência constante deste quadro não se aplica ao período de trabalho exercido em data anterior a 29.04.95.
Quadro 6 - Informar obrigatoriamente se a empresa possui laudo, quando exigido, que comprove as informações contidas neste documento.
IMPORTANTE: A INFORMAÇÃO SOBRE EXPOSIÇÃO A AGENTES NOCIVOS, EM QUALQUER ÉPOCA, DEVERÁ SER CORROBORADA COM LAUDO TÉCNICO-PERICIAL QUANDO EXIGIDO.
Quadro 7 - Transcrever a íntegra ou síntese da conclusão do laudo, quando exigido, objetivando informação clara e precisa de que a efetiva exposição é ou não, prejudicial à saúde ou integridade física do trabalhador.
Quadro 8 - CGC da empresa ou matrícula no INSS: local e assinatura.
IMPORTANTE: ESTE DOCUMENTO É O QUE CONFIRMA A EFETIVA EXPOSIÇÃO DO SEGURADO AOS AGENTES NOCIVOS OU O EXERCÍCIO DAS ATIVIDADES EM CONDIÇÕES ESPECIAIS PORTANTO. DEVERÁ CONTER TODAS AS INFORMAÇÕES INDISPENSÁVEIS PARA A CARACTERIZAÇÃO DO DIREITO AO ENQUADRAMENTO, DEVENDO SER PREENCHIDO COM BASE NO LAUDO TÉCNICO DE CONDIÇÕES AMBIENTAIS DO TRABALHO, QUANDO EXIGIDO.
ANEXO II
AVISO PARA RETENÇÃO E RECOLHIMENTO
| Aviso nº | ||
| EMPRESA: | CNPJ: | |
| COMPETÊNCIA: | VENCIMENTO: | |
| DEMONSTRATIVO DO DÉBITO: | ||
| VALOR ORIGINÁRIO DO DÉBITO JÁ PAGO: | SALDO A PAGAR: | |
| NOME DO SEGURADO: | CPF: | |
| ORIGEM DO DÉBITO: | ||
Avisamos a esta empresa, com base no Art. 91 da Lei nº 8.212, de 24 de julho de 1991, no Art. 365 do Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999, e na OS/Conjunta/INSS/DAF/DSS nº 86/98, que deverá ser descontada na folha de pagamento do segurado em questão o valor de SALDO A PAGAR, supra informado, até o limite mensal de 30% (trinta por cento) de sua remuneração, e recolher ao INSS, mediante preenchimento da Guia da Previdência Social - GPS, que enviamos anexa a este aviso. O recolhimento deverá ser efetuado na rede bancária conveniada até o dia 2 (dois) do mês seguinte àquela que se referir o desconto, prorrogando-se o vencimento para o dia útil subseqüente, quando não houver expediente bancário no dia dois. O não recolhimento no prazo estabelecido acarretará acréscimos legais previstos na legislação previdenciária. Caso a empresa não mais mantenha vínculo com o devedor ou esteja em situação que impossibilite a retenção, deverá justificar-se, dentro do prazo do vencimento da competência e com documentação comprobatória, no seguinte endereço: |
||
| AGÊNCIA/UAAPS: | CÓDIGO: | |
| ENDEREÇO: | ||
_________________________, ____ de _______________ de _______
Assinatura e Carimbo do Funcionário
ANEXO III
AVISO DE FALTA DE RECOLHIMENTO
REFERENTE AVISO |
||
| Nº DO AVISO: | DATA DA EMISSÃO: | |
| EMPRESA: | CNPJ: | |
Avisamos que, até o momento, não consta em nossos registros o recolhimento referente ao aviso em referência.
Solicitamos o comparecimento do representante legal da empresa, munido de documentação comprobatória, para justificar a falta de recolhimento, no endereço abaixo informado.
O não cumprimento desta solicitação, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir do recebimento da mesma, constituirá infração ao Inciso III do art. 32 da Lei nº 8.212/91, sujeitando-se a empresa à multa de que trata o art. 92 da mesma Lei.
O não recolhimento de valor retido da remuneração de empregado é crime previsto no art. 168-A, § 1º, Inciso I, do Código Penal, com a nova redação dada pela Lei nº 9.983, de 14 de julho de 2000.
|
||
| AGÊNCIA/UAAPS: | CÓDIGO: | |
| ENDEREÇO: | ||
__________________________ , ____ de _______________ de _______
___________________________________________________________
Assinatura e Carimbo do Funcionário
ANEXO IV
PROCURAÇÃO |
A CARGO DO INSS |
|
| CÓDIGO DA UNIDADE: | E/NB: | |
| RUBRICA E CARIMBO DO CHEFE DA UNIDADE: | ||
|
||||||||||||||||||||
NOME COMPLETO DO SEGURADO/PENSIONISTA |
||||||||||||||||||||
NACIONALIDADE |
ESTADO CIVIL |
IDENTIDADE |
||||||||||||||||||
| Residente na | ||||||||||||||||||||
CPF |
PROFISSÃO |
RUA/AV./PRAÇA |
||||||||||||||||||
Nº |
COMPLEMENTO |
BAIRRO |
CIDADE/ESTADO |
|||||||||||||||||
| nomeia e constitui seu bastante procurador o Sr(a). | ||||||||||||||||||||
NOME COMPLETO DO PROCURADOR |
||||||||||||||||||||
NACIONALIDADE |
ESTADO CIVIL |
IDENTIDADE |
||||||||||||||||||
| Residente na | ||||||||||||||||||||
CPF |
PROFISSÃO |
RUA/AV./PRAÇA |
||||||||||||||||||
Nº |
COMPLEMENTO |
BAIRRO |
CIDADE/ESTADO |
|||||||||||||||||
a quem confere poderes especiais para representá-lo perante o INSS, bem como usar de todos os meios legais para o fiel cumprimento do presente mandato, por encontrar-se: |
||||||||||||||||||||
| INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO: | ||||||||||||||||||||
| Incapacitado de locomover-se, | ||||||||||||||||||||
| Ausente, | ___________________________________________________________________
|
|||||||||||||||||||
INDICAR O PRAZO DA AUSÊNCIA (MÊS/ANO) E, EM CASO DE VIAGEM AO EXTERIOR, INDICAR O PAÍS DE DESTINO |
||||||||||||||||||||
| com fins específicos de: | ||||||||||||||||||||
| INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO: | ||||||||||||||||||||
| Incapacitado de locomover-se, | ||||||||||||||||||||
| Ausente, | ||||||||||||||||||||
INDICAR O PRAZO DA AUSÊNCIA (MÊS/ANO) E, EM CASO DE VIAGEM AO EXTERIOR, INDICAR O PAÍS DE DESTINO |
||||||||||||||||||||
| com fins específicos de: | ||||||||||||||||||||
| INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO: | ||||||||||||||||||||
| Receber mensalidades de benefícios, receber quantias atrasadas e firmar os respectivos recibos. | ||||||||||||||||||||
| Requerer benefícios, revisão e interpor recursos. | ||||||||||||||||||||
LOCAL E DATA |
ASSINATURA DO SEGURADO/PENSIONISTA |
|||||||||||||||||||
TERMO DE RESPONSABILIDADE Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer evento que possa anular a presente procuração, no prazo de trinta dias, a contar da data que o mesmo ocorra, principalmente o óbito do segurado/pensionista, mediante apresentação da respectiva certidão. Estou ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar a devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidade previstas nos arts. 171 e 299, ambos do Código Penal. |
||||||||||||||||||||
LOCAL E DATA |
ASSINATURA DO PROCURADOR |
|||||||||||||||||||
CÓDIGO PENAL Art. 171 - Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou manter alguém em erro, mediante artifício, ardil ou qualquer outro meio fraudulento. |
||||||||||||||||||||
Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. |
||||||||||||||||||||
DIRBEN-8067 |
||||||||||||||||||||
ANEXO V
RELAÇÃO DE CÓDIGOS DE PAGAMENTO
CÓDIGO |
DESCRIÇÃO |
1007 |
Contribuinte Individual - Recolhimento Mensal - NIT/PIS/PASEP |
1104 |
Contribuinte Individual - Recolhimento Trimestral NIT/PIS/PASEP |
1120 |
Contribuinte Individual - Recolhimento Mensal - Com dedução de 45% (Lei nº 9.876/99) - NIT/PIS/PASEP |
1147 |
Contribuinte Individual - Recolhimento Trimestral - Com dedução de 45% (Lei nº 9.876/99) - NIT/PIS/PASEP |
1201 |
GRC Contribuinte Individual - DEBCAD (Preenchimento exclusivo pelo INSS) |
1406 |
Segurado Facultativo - Recolhimento Mensal - NIT/PIS/PASEP |
1457 |
Segurado Facultativo - Recolhimento Trimestral - NIT/PIS/PASEP |
1503 |
Segurado Especial Recolhimento Mensal NIT/PIS/PASEP |
1554 |
Segurado Especial Recolhimento Trimestral - NIT/PIS/PASEP |
1600 |
Empregado Doméstico - Recolhimento Mensal - NIT/PIS/PASEP |
1651 |
Empregado Doméstico - Recolhimento Trimestral - NIT/PIS/PASEP |
1708 |
Reclamatória Trabalhista - NIT/PIS/PASEP |
2003 |
Empresas Optantes pelo Simples CNPJ |
2100 |
Empresas em Geral CNPJ |
2119 |
Empresas em Geral CNPJ - Recolhimento exclusivo para Outras Entidades (SESC, SESI, SENAI etc.) |
2208 |
Empresas em Geral CEI |
2216 |
Empresas em Geral CEI - Recolhimento exclusivo para Outras Entidades (SESC, SESI, SENAI etc.) |
2305 |
Entidades Filantrópicas com Isenção Total ou Parcial CNPJ |
2321 |
Entidades Filantrópicas com Isenção Total ou Parcial CEI |
2402 |
Órgãos do Poder Público CNPJ |
2429 |
Órgãos do Poder Público CEI |
2437 |
Órgãos do Poder Público - CNPJ - Recolhimento sobre aquisição de produto rural do Produtor Rural Pessoa Física |
2445 |
Órgão do Poder Público - CNPJ - Recolhimento sobre contratação de Transportador Rodoviário Autônomo |
2500 |
Recolhimento sobre a Receita Bruta de Espetáculos Desportivos e Contratos de Patrocínio CNPJ |
2607 |
Recolhimento sobre a Comercialização de Produto Rural CNPJ |
2615 |
Recolhimento sobre a Comercialização de Produto Rural - CNPJ- exclusivo para Outras Entidades (SENAR) |
2631 |
Contribuição retida sobre a NF/Fatura da Empresa Prestadora de Serviço CNPJ |
2640 |
Contribuição retida sobre NF/Fatura da Prestadora de Serviço - CNPJ (Uso exclusivo do Órgão do Poder Público Administração Direta, Autarquia e Fundação Federal, Estadual, do Distrito Federal ou Municipal, contratante do serviço). |
2658 |
Contribuição retida sobre a NF/Fatura da Empresa Prestadora de Serviço - CEI |
2682 |
Contribuição retida sobre NF/Fatura da Prestadora de Serviço - CEI (Uso exclusivo do Órgão do Poder Público Administração Direta, Autarquia e Fundação Federal, Estadual, do Distrito Federal ou Municipal, contratante do serviço) |
2704 |
Recolhimento sobre a Comercialização de Produto Rural CEI |
2712 |
Recolhimento sobre a Comercialização de Produto Rural CEI exclusivo para Outras Entidades (SENAR) |
2801 |
Reclamatória Trabalhista CEI |
2810 |
Reclamatória Trabalhista CEI Recolhimento exclusivo para Outras Entidades (SESC SESI, SENAI etc.) |
2909 |
Reclamatória Trabalhista CNPJ |
2917 |
Reclamatória Trabalhista - CNPJ Recolhimento exclusivo para Outras Entidades (SESC, SESI, SENAI etc.) |
3000 |
ACAL CNPJ |
3107 |
ACAL CEI |
3204 |
GRC Contribuição de Empresa Normal DEBCAD (Preenchimento exclusivo pelo INSS) |
4006 |
Pagamento de Débito DEBCAD (Preenchimento exclusivo pelo INSS) |
4103 |
Pagamento de Débito CNPJ (Preenchimento exclusivo pelo INSS) |
4200 |
Pagamento de Débito Administrativo Número do Título de Cobrança (Preenchimento exclusivo pelo INSS) |
4308 |
Pagamento de Parcelamento Administrativo Número do Título de Cobrança (Preenchimento exclusivo pelo INSS) |
4316 |
Pagamento de Parcelamento de Clube de Futebol - CNPJ - (5 % da Receita Bruta destinada ao Clube de Futebol) - art. 2º da Lei nº 8.641/1993 |
6009 |
Pagamento de Dívida Ativa Débito Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) |
6106 |
Pagamento de Dívida Ativa Parcelamento Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) |
6203 |
Recebimento de Crédito ou de Dívida Ativa - Ação Judicial Referência |
6300 |
Pagamento de Dívida Ativa, Cobrança Amigável Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) |
6408 |
Conversão em Receita de Depósito Judicial casos anteriores à Lei nº 9.703/98 CNPJ |
6432 |
Conversão em Receita de Depósito Judicial casos anteriores à Lei nº 9.703/98 CEI |
6440 |
Conversão em Receita de Depósito Judicial casos anteriores à Lei nº 9.703 - 98 DEBCAD |
6459 |
Conversão em Receita de Depósito Judicial casos anteriores à Lei nº 9.703 - 98 NB |
6467 |
Conversão em Receita de Depósito Judicial casos anteriores à Lei nº 9.703 - 98 NIT/PIS/PASEP |
8001 |
Financiamento Imobiliário Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) |
8109 |
Aluguéis Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) |
8133 |
Condomínio a Título de Reembolso Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) |
8141 |
Parcelamento de Financiamento Imobiliário Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) |
8150 |
Parcelamento de Aluguéis Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) |
8168 |
Taxa de Ocupação Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) |
8176 |
Impostos e Taxas a Título de Reembolso Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) |
8206 |
Alienação de Bens Imóveis Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) |
8257 |
Alienação de Bens Móveis Referência (Preenchimento exclusivo pelo INSS) |
9008 |
Devolução de Benefício NB (Preenchimento exclusivo pelo INSS) |
ANEXO VI
SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÕES AO MÉDICO ASSISTENTE - SIMA
| Prezado Dr(a). Contando com sua preciosa colaboração, solicitamos o obséquio de nos fornecer os dados abaixo relacionados, que servirão para subsidiar a conclusão do exame médico-pericial. O fornecimento destas informações, sigilosas e de utilização exclusiva para subsidiar a análise do benefício pleiteado, conta com autorização do segurado interessado ou seu responsável legal (Lei no 3.268/57, Lei no 7.713/88, Lei no 8.213/91, Lei no 9.250/99, Decreto no 44.045/58, Decreto no 3.048/99 e Resoluções do Conselho Federal de Medicina nos 1.246/88 e 1.484/97). |
||||||||||||
|
||||||||||||
|
|
Comprovante de hospitalização |
||||||||||
|
||||||||||||
|
|
Diagnóstico / CID-10 |
||||||||||
|
||||||||||||
|
|
Exames complementares realizados |
||||||||||
|
||||||||||||
|
|
Data do primeiro atendimento |
||||||||||
|
||||||||||||
|
|
Evolução detalhada do quadro |
||||||||||
|
||||||||||||
|
|
Estado atual da doença |
||||||||||
|
||||||||||||
|
|
Outros |
||||||||||
Atenciosamente, |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
CÓDIGO DA UNIDADE |
|
DATA |
|
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO DO INSS |
|
||||||
|
||||||||||||
| SEGURADO OU SEU REPRESENTANTE LEGAL | ||||||||||||
|
|
|
|
autorizo a |
||||||||
|
NOME COMPLETO |
|
RG |
|
||||||||
emissão, em caráter confidencial, das informações acima solicitadas, por atenderem a |
||||||||||||
meu interesse (ou de interesse de |
|
|||||||||||
|
NOME COMPLETO |
|||||||||||
|
de quem sou responsável legal). |
|||||||||||
Nº REQUERIMENTO/NB |
|
|||||||||||
_____________________________________________________________________________
ASSINATURA DO SEGURADO OU DO RESPONSÁVEL LEGAL
|
||||||||||||
DIRBEN-8249 |
||||||||||||
Verso do Anexo VI - SIMA |
||||||||||||
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL - RELATÓRIO MÉDICO |
||||||||||||
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
A legislação ética tem como base a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, que cria os Conselhos de Medicina, e o Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, que a regulamenta. O atual código de Ética Médica foi aprovado pela Resolução do CFM nº 1.246/88, de 08.01.1988, do Qual destacam-se os seguintes artigos, que fundamentam o presente documento:
CAPÍTULO V
RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES
É vedado ao médico:
Art. 69 - Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente.
Art. 70 - Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.
Art. 71 - Deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento, ou na alta, se solicitado.
CAPÍTULO VII
RELAÇÕES ENTRE MÉDICOS
É vedado ao médico:
Art. 83 - Deixar de fornecer a outro médico informações sobre o quadro clínico do paciente, desde que autorizado por este ou seu responsável legal.
CAPÍTULO X
ATESTADO E BOLETIM MÉDICO
É vedado ao médico:
Art. 112 - Deixar de atestar atos executados no exercício profissional, quando solicitado pelo paciente ou seu responsável legal.
Art. 116 - Expedir boletim médico falso ou tendencioso.
Art. 117 - Elaborar ou divulgar boletim médico que revele o diagnóstico, prognóstico ou terapêutica, sem a expressa autorização do paciente ou de seu responsável legal.
CAPÍTULO XIV
DISPOSIÇÕES GERAIS
Art. 142 - O médico está obrigado a acatar e respeitar os Acórdãos e Resoluções dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina.
RESOLUÇÃO CFM nº 1.484/97
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958 e,
CONSIDERANDO que o ser humano deve ser o principal alvo da atenção médica;
CONSIDERANDO que as informações oriundas da relação médico-paciente pertencem ao paciente, sendo o médico apenas o seu fiel depositário;
CONSIDERANDO que o ordenamento ético e jurídico nacional prevê situações excludentes de violação do segredo profissional;
CONSIDERANDO o decidido na Sessão Plenária de 11 de setembro de 1997, resolve:
1. É permitido ao médico, quando por justa causa, exercício de dever legal, solicitação do próprio paciente ou de seu representante legal, fornecer atestado médico com o diagnóstico.
2. No caso da solicitação ser feita pelo paciente ou seu representante legal, esta concordância deverá estar expressa no documento.
3. A presente Resolução entrará em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições em contrário,
Brasília-DF, 11 de setembro de 1997.
Waldir Paiva Mesquita
Presidente
Edson de Oliveira Andrade
2º Secretário
Publicada no D.O.U. de 22.09.97 - Página 21075
ANEXO VII
1 - MODELO DE CARIMBO DE CARGA DE PROCESSO ADMINISTRATIVO POR ADVOGADO:
| Nesta data FAÇO CARGA do Processo Administrativo nº ........................ Ao Dr. .......................................................................... |
| OAB/ ........... Nº ............... _____________________________ ______ Assinatura do servidor/matrícula Data |
2 - MODELO DE CARIMBO DE DEVOLUÇÃO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO POR ADVOGADO:
| Nesta data o Processo Administrativo nº ........................, FOI DEVOLVIDO pelo Dr. ...................................................................... |
| OAB/ ........... Nº ............... ______________________________ ______ Assinatura do servidor/matrícula Data |
ANEXO VIII
(TIMBRE DO ÓRGÃO OU ENTIDADE EMITENTE)
DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO
PARA FINS DE OBTENÇÃO DE BENEFÍCIO JUNTO
AO INSS
| ÓRGÃO EMITENTE: | CGC: |
DADOS PESSOAIS
| NOME: | ||
| RG | ÓRGÃO EXPEDIDOR: | DATA DE EXPEDIÇÃO: |
| CPF: | TÍTULO DE ELEITOR: | PIS/PASEP: |
| DATA DE NASCIMENTO: | NOME DA MÃE: | |
| ENDEREÇO: | ||
DADOS FUNCIONAIS
| CARGO EM COMISSÃO EXERCIDO: | |
| Nº DA PORTARIA DE NOMEAÇÃO: | DATA DE PUBLICAÇÃO NO DIÁRIO OFICIAL: |
| DATA DA ENTRADA EM EXERCÍCIO: | |
| DATA DE ENCERRAMENTO / AFASTAMENTO: | |
Nº DA PORTARIA DE EXONERAÇÃO / DISPENSA / DEMISSÃO: |
DATA DE PUBLICAÇÃO NO DIÁRIO OFICIAL: |
| RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES
NOME: |
VISTO DO DIRIGENTE DO ÓRGÃO DE
PESSOAL NOME: |
MATRÍCULA: CARGO: ASSINATURA E CARIMBO DO SERVIDOR |
MATRÍCULA: CARGO: ASSINATURA E CARIMBO DO SERVIDOR |
LOCAL e DATA: |
|
OBSERVAÇÕES / OCORRÊNCIAS: |
|
ESTA DECLARAÇÃO NÃO CONTÊM EMENDAS NEM RASURAS
ANEXO IX
DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO
(TIMBRE DO ÓRGÃO OU ENTIDADE EMITENTE
DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO )
(ref. arts. 13, 14 e 15 da Lei nº 8.745/93)
| ÓRGÃO EMITENTE: | CGC: |
DADOS FUNCIONAIS
EMPREGO E ATIVIDADE EXERCIDA: |
DATA DE ADMISSÃO: |
|
INÍCIO DAS CONTRIBUIÇÕES: |
DATA DE ENCERRAMENTO/AFASTAMENTO: | |
| RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES NOME: |
VISTO PELO DIRIGENTE DO ÓRGÃO
DE PESSOAL NOME: |
| MATRÍCULA: CARGO: ASSINATURA E CARIMBO |
MATRÍCULA: CARGO: ASSINATURA E CARGO |
| LOCAL E DATA | |
OBSERVAÇÕES/OCORRÊNCIAS
|
ESTA DECLARAÇÃO NÃO DEVERÁ CONTER EMENDAS NEM RASURAS
ANEXO X
DESPACHO E ANÁLISE ADMINISTRATIVA DA ATIVIDADE ESPECIAL
CÓDIGO DA UNIDADE |
NOME DA UNIDADE DATA |
|
|
NOME DO SEGURADO |
NB / Nº PROCESSO |
|
|
Ao Serviço de Gerenciamento de Benefícios por Incapacidade da Gerência Executiva Fortaleza para análise dos Laudos Técnicos de Condições Ambientais e do formulário DIRBEN - 8030, visando verificar e informar se no(s) período(s) trabalhado(s), o segurado esteve efetivamente exposto aos agentes químicos, físicos, biológicos ou associação de agentes nocivos declarados. |
| Da análise do(s) formulário(s) DIRBEN - 8030 e do(s) Laudo(s) Técnicos(s) observar se: | |||||
a) |
o formulário DIRBEN - 8030 apresenta campos não preenchidos e/ou rasurados; | ||||
b) |
não existe o Laudo Técnico ou se o mesmo não foi anexado; | ||||
c) |
se o Laudo Técnico está incompleto/incorreto (não contendo informações sobre EPI e EPC, não conclusivo ou não assinado, ou assinado por pessoa não habilitada, etc.); | ||||
d) |
se a empresa não prestou informações solicitadas para sanear as dúvidas suscitadas; | ||||
e) |
nas situações previstas nas alíneas anteriores, deve ser feita exigência ao segurado, detalhando o que necessita de retificação/ratificação ou maiores esclarecimentos, para que o mesmo busque, junto à empresa, as informações complementares; |
||||
f) |
após a verificação e a adoção dos procedimentos necessários, encaminhamos o(s) formulário(s) DIRBEN - 8030 e o(s) Laudo(s) Técnico(s) que se encontram na Seguinte situação: | ||||
|
EMPRESA |
PERÍODO |
SITUAÇÃO DOS DOCUMENTOS |
|
|
EM EXIGÊNCIA |
CORRETO |
||||
| OBSERVAÇÕES/JUSTIFICATIVAS: | |||||
LOCAL E DATA |
ASSINATURA E CARIMBO DO SERVIDOR |
|
| DIRBEN-8247 | ||
ANEXO XI
ANÁLISE E DECISÃO TÉCNICA DE ATIVIDADE ESPECIAL
NOME DO SEGURADO |
NB / Nº PROCESSO |
|
|
Da análise técnica procedida na documentação encaminhada ao Serviço/Seção de Gerenciamento de Benefício por Incapacidade visando verificar e informar se no(s) período(s) trabalhado(s), o segurado esteve efetivamente exposto aos agentes químicos, físicos, biológicos ou associação de agentes nocivos, concluímos que:
|
|||||||
|
o Laudo Técnico não contém elementos para comprovação da efetiva exposição aos agentes nocivos contemplados na legislação. |
||||||
EMPRESA |
PERÍODO |
||||||
| JUSTIFICATIVAS
TÉCNICAS:
|
|
||||||
|
o Laudo Técnico contém elementos de que o segurado esteve exposto a agentes | ||||||
|
nocivos, mas não de forma permanente, não ocasional e nem intermitente. | ||||||
EMPRESA |
PERÍODO |
||||||
| JUSTIFICATIVAS
TÉCNICAS:
|
|
||||||
|
o segurado esteve exposto a agentes nocivos de modo habitual e permanente, | ||||||
| Conforme descrição abaixo | |||||||
EMPRESA |
PERÍODO |
AGENTE NOCIVO |
|||||
| OBSERVAÇÕES/JUSTIFICATIVAS
TÉCNICAS
|
|||||||
| Encaminhe-se à Unidade de Origem. | |||||||
CÓDIGO |
ASSINATURA, CARIMBO E MATRÍCULA DO MÉDICO PERITO | ||||||
| DIRBEN-8248 |
III - INFORMAR A(S) ATIVIDADE(S) DESENVOLVIDA(S) PELO SEGURADO E DESCREVER CLARA E OBJETIVAMENTE A FORMA EM QUE ESTA ATIVIDADE É OU FOI EXERCIDA, DISCRIMINANDO OS PERÍODOS, SE FOI EXERCIDA EM PARTE OU EM TODA A SAFRA:
Exemplo: em relação às terras trabalhadas pelo Segurado: eram de sua propriedade; estavam sob sua posse, ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meação (informar Quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria) Em relação as tarefas desempenhadas: foram desempenhadas junto ou por meio de empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente, como bóia-fria, temporário, safrista, etc.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV - DESCREVER QUAIS OS PRODUTOS CULTIVADOS, EXTRAÍDOS OU CAPTURADOS PELO SEGURADO, BEM COMO, OS FINS A QUE SE DESTINA: (subsistência; comercialização, industrialização; quantificar a produção e informar Qual cultura foi explorada)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
V - DOCUMENTOS EM QUE SE BASEOU PARA EMITIR A DECLARAÇÃO (Apresentar cópia e original) ou se a declaração foi feita com base nas informações prestadas pelo segurado, informar qual o instrumento que o sindicato utilizou para confrontar às informações prestadas pelo trabalhador: declarações prestadas por terceiros (anexá-la junto a declaração); documentos pertencente a entidades ou órgãos oficiais (informar qual o documento e qual a entidade ou órgão para que seja confrontada essa informação):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
VI - IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE:
Sindicato/Colônia (nome do sindicato ou
colônia de pescadores) ____________________________CGC_______________________,
Endereço________________________________________________, Fundado em ___/___/___.
VII - DADOS DO REPRESENTANTE SINDICAL:
Eu _________________________________________________, RG nº__________________CPF______________________,(estado civil)_______________, residente ______________________Município de ____________________________, UF___, declaro sob as penas da Lei que todas as informações por mim prestadas são expressão da verdade e estou ciente de que qualquer declaração falsa implica nas penalidades previstas no art. 171 e/ou no art. 299 do Código Penal.
Data:___________________Assinatura:_____________________
Observação: Caso os campos acima não forem suficientes para dispor as informações, poderá ser anexado complemento e este formulário.
ANEXO XIII
ENTREVISTA
E/N.B:______________________________ DER:___/____/____
I - DADOS DO SEGURADO:
1 - Nome: _______________________ 2 -Apelido
_____________
3 - DN _______________________ 4 - RG Nº _______________
5 - CPF:___________________ 6 - Estado Civil: _____________
7 - Endereço: _________________________________________
8 - Bairro: ____________________________________________
9 - Município: _ ________________________________________
10 - UF:______________________________________________
11 - Ponto de referência: ________________________________
12 - Confrontantes: _____________________________________
II - ATIVIDADE(S) ALEGADA(S) E PERÍODO(S) A SER COMPROVADO:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
III - INFORMAR SE HOUVE AFASTAMENTO DA ATIVIDADE DURANTE O PERÍODO MENCIONADO E O MOTIVO, INCLUSIVE NAS ENTRE-SAFRAS:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV - INFORMAR A QUEM PERTENCE OU PERTENCIA AS TERRAS, A LOCALIZAÇÃO E DESCREVER CLARA E OBJETIVAMENTE A FORMA, DE ACORDO COM CADA PERÍODO EM QUE A ATIVIDADE RURAL É OU FOI EXERCIDA - HISTÓRICO DA VIDA PROFISSIONAL DO ENTREVISTADO:
Exemplo: em relação às terras trabalhadas pelo Segurado: eram de sua propriedade; estavam sob sua posse, ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um Terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meação (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria) Em relação as tarefas desempenhadas: foi desempenhadas junto ou por meio de empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente, etc.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
V - INFORMAÇÕES SOBRE AS PESSOAS QUE COLABORAM OU COLABORARAM NO DESEMPENHO DA ATIVIDADE RURAL NO PERÍODO QUE SE PRETENDE COMPROVAR - nome, informar se são parentes ou não (o vínculo destas pessoas junto ao entrevistado, inclusive em relação a atividade desempenhada).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
VI - DESCREVER O QUE É OU ERA PRODUZIDO, EXTRAÍDO OU CAPTURADO AO LONGO DO PERÍODO DE EXERCÍCIO DA ATIVIDADE RURAL: (Quantificar a produção e informar qual cultura foi explorada)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
VII - DESCREVER OS FINS A QUE SE DESTINA A PRODUÇÃO - subsistência; consumo próprio e comercialização; somente comercialização, industrialização. No caso de participar de cooperativa, a produção é comercializada por meio da cooperativa ou o mesmo a comercializa.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
VIII - INFORMAR SE POSSUI OUTRA FONTE DE RENDA
OU OUTRO MEMBRO DO GRUPO FAMILIAR. EM CASO POSITIVO, QUAL(IS) É(SÃO) DURANTE O PERÍODO
MENCIONADO NO ITEM II DESTA ENTREVISTA.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IX - OUTROS ESCLARECIMENTOS QUE O SEGURADO OU SERVIDOR DESEJA PRESTAR:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Local e data:
__________________________________________
Assinatura e matrícula do servidor: ________________________
Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.
Assinatura do segurado: _______________________________
NOTA: A entrevista deverá ser assinada pelo entrevistado e pelo servidor em todas as suas páginas.
CONCLUSÃO DA ENTREVISTA
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ANEXO XIV
TERMO DE HOMOLOGAÇÃO DA ATIVIDADE RURAL
CÓDIGO DA AGÊNCIA DA PREVIDÊNCIA SOCIAL:
__________
NOME DO SEGURADO: ________________________________
ESPÉCIE E NB: _______/________________________________.
Para fins de comprovação do exercício da atividade rural, através de declaração Sindical/Colônia, na forma prevista no inciso III, art. 106 da Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991, com a redação alterada pela Lei nº 9.063, de 14 de junho de 1995. Homologamos os seguintes períodos em virtude de entrevista e termo de declaração ou existência de documentos:
PERÍODOS DE ATIVIDADE |
CATEGORIA DE TRABALHADOR RURAL |
Deixo de homologar os seguintes períodos:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Motivo pelo qual os períodos, acima mencionados, não foram homologados:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________, ___, ___/___/___.
(local e data)
_________________________________
Assinatura e matrícula do servidor
_________________________________
Ass. e matr. do Chefe do Serviço/Seção
de benefício ou Chefe da Agência
ANEXO XV
PERFIL PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIÁRIO - PPP
1 |
Empresa/Estabelecimento: CNPJ | 2 |
CNAE | |||||||||||||||
3 |
ANO | |||||||||||||||||
4 |
Nome do Trabalhador | |||||||||||||||||
5 |
NIT | 6 |
CTPS | 7 |
Data de Admissão na empresa | |||||||||||||
8 |
Data do Nascimento | 9 |
Sexo | |||||||||||||||
10 |
CAT emitida: SIM ( ) NÃO ( ) Data da Emissão: _____/_____/_____ Nº _________________________ |
CAT emitida: SIM ( ) NÃO ( ) Data da Emissão: _____/_____/_____ Nº ______________________ |
||||||||||||||||
|
CAT emitida: SIM ( ) NÃO ( ) Data da Emissão: _____/_____/_____ Nº _________________________ |
CAT emitida: SIM ( ) NÃO ( ) Data da Emissão: _____/_____/_____ Nº ______________________ |
||||||||||||||||
|
CAT emitida: SIM ( ) NÃO ( ) Data da Emissão: _____/_____/_____ Nº _________________________ |
CAT emitida: SIM ( ) NÃO ( ) Data da Emissão: _____/_____/_____ Nº ______________________ |
||||||||||||||||
11 |
Requisitos da Função: | |||||||||||||||||
DESCRIÇÃO PROFISSIOGRÁFICA |
||||||||||||||||||
12 |
Descrição das Atividades: |
|||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
13 |
Período |
14 |
Setor |
15 |
Cargo |
16 |
Função |
17 |
CBO |
|||||||||
___/___/___ a ___/___/___ |
|
|
|
|
||||||||||||||
___/___/___ a ___/___/___ |
|
|
|
|
||||||||||||||
___/___/___ a ___/___/___ |
|
|
|
|
||||||||||||||
___/___/___ a ___/___/___ |
|
|
|
|
||||||||||||||
___/___/___ a ___/___/___ |
|
|
|
|
||||||||||||||
___/___/___ a ___/___/___ |
|
|
|
|
||||||||||||||
___/___/___ a ___/___/___ |
|
|
|
|
||||||||||||||
___/___/___ a ___/___/___ |
|
|
|
|
||||||||||||||
___/___/___ a ___/___/___ |
|
|
|
|
||||||||||||||
EXPOSIÇÃO |
|||||||||||
18 |
Período |
19 |
Agente |
20 |
Intensidade/ Concentração |
21 |
Técnica Utilizada |
22 |
Proteção eficaz EPI/EPC |
23 |
GFIP Código |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
EXAMES MÉDICOS CLÍNICOS E COMPLEMENTAR/EXPOSIÇÃO |
||||||||||
24 |
Data |
25 |
Tipo |
26 |
Descrição dos Resultados (normais/alterados) |
|||||
|
|
|
||||||||
|
|
|
||||||||
|
|
|
||||||||
|
|
|
||||||||
|
|
|
||||||||
|
|
|
||||||||
|
|
Exame audiométrico de referência: |
Exame audiométrico de seqüencial: |
|||||||
Orelha Direita |
Orelha Esquerda |
Orelha Direita |
Orelha Esquerda |
|||||||
( ) Normal |
( ) Normal |
( ) Normal |
( ) Normal |
|||||||
( ) Anormal |
( ) Anormal |
( ) Anormal ( ) Estável ( ) Agravamento |
( ) Anormal ( ) Estável ( ) Agravamento |
|||||||
( ) Ocupacional |
( ) Ocupacional |
( ) Ocupacional |
( ) Ocupacional |
|||||||
| ( ) Não Ocupacional | ( ) Não Ocupacional | ( ) Não Ocupacional | ( ) Não Ocupacional | |||||||
27 |
Exposição a agente nocivo: |
( ) Habitual/Permanente |
( ) Ocasional/intermitente |
( ) Ausência de Agente Nocivo |
||||||
28 |
Data da Emissão do Documento: _________/________/___________ |
|||||||||
Responsável pelas Avaliações/Informações |
||
________________________________ |
_______________________ |
___________________________ |
Nome e CRM do Médico do Trabalho/ou Coordenador do PCMSO |
Nome e CRM/CREA do Responsável pelo LTCAT |
Empresa (assinatura e identificação) |
As informações são verídicas e fundamentadas por LTCAT/ PPRA/PGR e PCMSO |
||
Instruções de Preenchimento
O PPP é um documento histórico-laboral pessoal, com propósitos previdenciários para obtenção de informações relativas à fiscalização do gerenciamento de riscos e existência de agentes nocivos no ambiente de trabalho, para orientar processo de reconhecimento de aposentadoria especial. Também poderá ser solicitado para orientar programa de reabilitação profissional e subsidiar o reconhecimento técnico do nexo causal em benefícios por incapacidade.
O PPP é composto por vários campos que integram informações extraídas do Laudo Técnico de Condições Ambientais do Trabalho (LTCAT), do PPRA, do Programa de Gerenciamento de Riscos (PGR) e do PCMSO com informações administrativas;
Deve ser mantido no estabelecimento no qual o trabalhador estiver laborando, seja este a empresa de vínculo empregatício ou não.
O PPP deve ser elaborado e mantido atualizado, contendo todas as alterações ocorridas nas atividades desenvolvidas pelo empregado, quando tiver havido mudanças das condições ambientais que alterem medições de intensidade ou qualidade de algum agente nocivo e será entregue ao empregado por ocasião do encerramento do contrato de trabalho;
Pode ser produzido em papel ou meio magnético. Quando for o caso deverá haver um documento assinado pelos responsáveis legais validando o PPP do período.
| Empresa/ Estabelecimento: |
Carimbo com o CNPJ do estabelecimento no qual o trabalhador executou suas funções; |
| Ano: | Ano de elaboração |
| Ocorrência GFIP: | Código previsto em manual SEFIP. |
| Setor: | Descrição usada pela empresa para o posto de trabalho predominante. |
| Cargo/Função: | Descreve a tarefa principal sendo, geralmente, a denominação na carteira de trabalho |
| Descrição das atividades: | Usando verbos no infinitivo, relaciona as atividades que compõem o trabalho. Todas as vezes em que houver mudança de função deverá ser descrita a atividade inerentes a nova função |
| Requisitos da função | Descrever sinteticamente os requisitos necessários para o desempenho da função, tais como destreza manual, biotipo, acuidade visual, nível de instrrução, entre outros. |
| Exposição: | Registro das exposições aos agentes listados no anexo IV. |
| Natureza do agente: | Relacionar todos os agentes nocivos presentes no ambiente onde a atividade é exercida, mesmo que não prejudiquem à saúde ou à integridade física ou que estejam sob proteção eficaz. |
| Intensidade/ Concentração: |
Quantificação ambiental do agente, Quando couber. Quando não couber a quantificação, citar apenas a expressão "qualitativa". |
| Neutralização: | Indicar se a empresa fornece tecnologias de proteção coletiva e/ou individual eficazes no sentido de neutralizar a nocividade dos agentes elencados. Responda afirmativamente com Sim se tais tecnologias são eficazes ou com resposta NÃO no caso contrário. |
| GFIP: | Indicar o respectivo código da GFIP/SEFIP existente no campo 33 do referido documento. |
| Exames: | Relacionar os exames realizados para controle médico ocupacional do tipo admissionais, periódicos, de retorno de afastamento ou de troca de função. Colocar apenas se os exames estão normais ou alterados-não descrever resultados. Apontar apenas aqueles relacionados aos riscos ambientais que forem constatados. |
| Responsáveis: | É indispensável se declinar os nomes do Coordenador do PCMSO, do Eng. de Segurança do Trabalho (se houver) do responsável pela elaboração do Laudo Ambiental bem como a assinatura do emitente do PPP (Gerente do RH ou Representante Legal do empregador). |
O PPP deve ser elaborado e mantido pela empresa de vínculo do empregado.
O PPP pode ser mantido atualizado em meio magnético, sendo facultada a adição de campos com informações complementares a critério da empresa.
As informações sobre resultado de exames a serem inseridos no PPP devem obedecer as normas regulamentadoras da Portaria nº 3.214/78. No caso de agente físico ruído tais informações devem atender aos preceitos do anexo I da NR 7.
III - INFORMAR A(S) ATIVIDADE(S) DESENVOLVIDA(S) PELO SEGURADO E DESCREVER CLARA E OBJETIVAMENTE A FORMA EM QUE ESTA ATIVIDADE É OU FOI EXERCIDA, DISCRIMINANDO OS PERÍODOS, SE FOI EXERCIDA EM PARTE OU EM TODA A SAFRA:
Exemplo: em relação às terras trabalhadas pelo Segurado: eram de sua propriedade; estavam sob sua posse, ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meação (informar Quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria) Em relação as tarefas desempenhadas: foram desempenhadas junto ou por meio de empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente, como bóia-fria, temporário safrista, etc.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV - DESCREVER QUAIS OS PRODUTOS CULTIVADOS, EXTRAÍDOS OU CAPTURADOS PELO SEGURADO, BEM COMO, OS FINS A QUE SE DESTINA: (subsistência; comercialização, industrialização; quantificar a produção e informar Qual cultura foi explorada)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
V - DOCUMENTOS EM QUE SE BASEOU PARA EMITIR A DECLARAÇÃO (Apresentar cópia e original) ou se a declaração foi feita com base nas informações prestadas pelo segurado, informar qual o instrumento que o sindicato utilizou para confrontar às informações prestadas pelo trabalhador: declarações prestadas por terceiros (anexá-la junto a declaração); documentos pertencente a entidades ou órgãos oficiais (informar qual o documento e qual a entidade ou órgão para que seja confrontada essa informação):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
VI - DADOS DA AUTORIDADE
Eu_____________________________, RG _________________ CPF___________________,(estado civil) _______________, Cargo __________________________________, declaro que as informações prestadas são verdadeiras, ciente da sanção prevista no artigo 299 do Código Penal.
Data: ________________________________________________
Assinatura:_____________________________________________
Esclarecimentos: Esta declaração deverá ser fornecida por autoridade administrativa ou judiciária local, identificada e qualificada, que conheça o pretendente no exercício da atividade rural há mais de cinco anos. Entre essas autoridades incluem-se: Juízes, Juízes de Paz, Promotores de Justiça, Delegados de Polícia, Comandantes Militares do Exercíto, Marinha, Aeronáutica, e das Forças Auxiliares (Corpo de Bombeiro, Polícia Militar, etc.) e o Representante Legal de Empresa de Assistência Técnica e Extensão Rural.