APÊNDICE XL
(Artigo. 6°, XIV, 1.2, "e", do Anexo IX)

DECLARAÇÃO
SERVIÇO MÉDICO PRIVADO INTEGRANTE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

______________________________________, inscrito(a) no CPF sob n° ________________________  responsável pela unidade de saúde ________________,CNPJ n°__________________________________, DECLARA, sob as penas da lei, que este serviço médico integra o Sistema Único de Saúde (SUS). O(A) declarante responsabiliza-se pela exatidão e veracidade das informações prestadas.

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LOCAL/DATA

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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

Dispõe o art. 299 do Código Penal:

"Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos....."