ANEXO X

REQUERIMENTO DE REEMBOLSO – RR

MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL – MPS
SECRETARIA DA RECEITA PREVIDENCIÁRIA –SRP 

REQUERIMENTO DE REEMBOLSO – RR	1. PROTOCOLO (USO DA SRP)	
1- INFORMAÇÕES BÁSICAS	
	2. NOME OU DENOMINAÇÃO SOCIAL:
	3.  CNPJ/CEI:

	4    ENDEREÇO:
	5. CPF

	6    BAIRRO/DISTRITO:
	7.  MUNICÍPIO:	8.   UF		
			
	9    CEP:
	10.  FONE:	11.  BANCO:	12.  AGÊNCIA:	13.  CONTA CORRENTE Nº:		
			
2 – JUSTIFICATIVA DO PEDIDO:	

			
				
3 – DEMONSTRATIVO DE REEMBOLSO (VALOR ORIGINÁRIO) 4 = 1 – 3	
	VALOR DE		
	1	2	3	4		

	DEMONSTRATIVO DO TIPO	14. Comp	15. Tipo	16.Contribuição à Previdência Social 	17. Outras Entidades	18. Dedução	19.Reembolso	20. Nº  Empregados Beneficiados		
	1. Salário-Família
2. Salário-Maternidade (licença iniciada até 28.11.1999 ou licença requeridas a partir de 1º.09.2003)									

										

4 – INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
DECLARO,  SOB AS PENAS DA LEI,  SEREM VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES ACIMA E OS DOCUMENTOS  PRESENTADOS	
	21. LOCAL e DATA:
	22. ASSINATURA DO SUJEITO PASSIVO ou REPRESENTANTE LEGAL:
		
	23. NOME e RG:

5 - USO DO INSS	
24.   UNIDADE DE ATENDIMENTO DA RECEITA PREVIDENCIÁRIA - UARP
EM_________________________________________________________________ EMITIDA AUTORIZAÇÃO DE 
PAGAMENTO – AP Nº  _____________________________________em ______/_______/_________.	
	25. LOCAL e DATA:
	26. ASSINATURA  e CARIMBO:

ANEXO X
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DO REQUERIMENTO DE REEMBOLSO - RR
Campo 1: Uso exclusivo da SRP.
BLOCO 1 – “INFORMAÇÕES BÁSICAS”:
Campos 02 a 10: informar os dados cadastrais do sujeito passivo;
Obs.: Empresas (equiparada a empresas) sujeitas à matrícula no Cadastro Específico do INSS – CEI preencher o campo 05 com o número do CPF do responsável;
Campos 11 a 13: preencher com os dados bancários do sujeito passivo.
BLOCO 2 – “JUSTIFICATIVA DO PEDIDO”:
Esclarecer, detalhadamente, a natureza do pedido de reembolso.
BLOCO 3 – “DEMONSTRATIVO DE REEMBOLSO (VALOR ORIGINÁRIO)” :
Campos 14 a 20: preencher os campos do demonstrativo, de acordo com os tipos (1 – salário-família ou 2 – salário-maternidade) a que se refere o reembolso;
Obs.: Preencher o campo 15 com os números 1, 2 ou 1/2 quando o reembolso se tratar, respectivamente, de salário-família, salário-maternidade ou ambos.
Informar no campo 17 o valor recolhido para outras entidades, o qual não pode sofrer deduções.
BLOCO 4 – “INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES”:
Campo 21: local e data do pedido de reembolso;
Campo 22: assinatura do sujeito passivo ou seu representante legal;
Campo 23: nome, em letra de forma, do assinante do requerimento e o número do respectivo Registro Geral – RG.
BLOCO 5 – USO DA SRP
Campos 24 a 26: Uso exclusivo da SRP.