ANEXO XXVI

MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA  SOCIAL  -  MPS
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL  -  INSS
SECRETARIA DA RECEITA PREVIDENCIÁRIA -SRP

AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO PARCELADO EM CONTA - ADPC

I – DADOS DO DEVEDOR	
01 – NOME/DENOMINAÇÃO SOCIAL	
02 - CNPJ/CPF	03 – TELEFONE	
04 – NOME DO RESPONSÁVEL PELA EMPRESA	

II – DADOS DO PROCESSO (Preenchimento p/Unidade de Atendimento da Receita Previdenciária -UARP)	
05 - Nº DO PROCESSO	06- QTDE DE PRESTAÇÕES PARA
     DÉBITO EM CONTA	07 – VENCIMENTO DA 1ª PRESTAÇÃO	

III – IDENTIFICAÇÃO BANCÁRIA	
08 – COMP.	09 – CÓDIGO BANCO	10 – CÓD.AGÊNCIA	11 - Nº DA CONTA	
12 – NOME DO BANCO	13 – NOME DA AGENCIA	
14 – ENDEREÇO DO BANCO	15 – TELEFONE	16 – CEP	

IV – AUTORIZAÇÃO	
AUTORIZO O BANCO ACIMA A DEBITAR NA CONTA CORRENTE INDICADA, NOS RESPECTIVOS VENCIMENTOS, O VALOR DE CADA PRESTAÇÃO DO PARCELAMENTO CONCEDIDO PELA SECRETARIA DA RECEITA PREVIDENCIÁRIA – SRP, REFERENTE AO PROCESSO ACIMA IDENTIFICADO.	
DATA

/             /	ASSINATURA DO DEVEDOR OU RESP. PELA EMPRESA	

V – ABONO BANCÁRIO	
			MOTIVO (COMPLEMENTAR NO VERSO, SE NECESSÁRIO)
CERTIFICO QUE OS DADOS INSERIDOS NOS CAMPOS I,III E IV ESTÃO CORRETOS.	
		NÃO ABONADO		
				
		ABONADO		
				
DATA

/             /	(ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO)	

VI – CONSIDERAÇÕES GERAIS	
1 - A presente autorização é válida até que ocorra a liquidação da última prestação do processo;
2 - O débito em conta será efetuado na data de vencimento de cada prestação.
3 - Os dados do Campo III devem ser transcritos da identificação constante da parte superior da folha do talão de cheques da conta bancária indicada.