ANEXO XXI

TERMO ADITIVO

TERMO DE PARCELAMENTO DE DÍVIDA FISCAL Nº
DATA        /        /        .
(                                                                                   )  Concedido de acordo com a IN/SRP Nº   

Este Termo Aditivo inclui as cláusulas  nº ___  e ____  ao Termo de Parcelamento de  Dívida Fiscal   acima   identificado, com a seguinte redação:
Cláusula ___º - O DEVEDOR compromete-se a pagar as parcelas nas datas de vencimento por intermédio de débito automático em conta bancária, podendo, a qualquer tempo, solicitar o cancelamento desta forma de pagamento, restabelecendo-se o pagamento por meio de guia emitida  pela  SRP, acrescido no seu valor o custo operacional de  R$ 4,00 (quatro reais).

Localidade e data:

SIGNATÁRIOS:

_______________________________________________________
Chefe da Unidade de Atendimento da Receita Previdenciária -UARP  
Delegacia da Receita Previdenciária em _________________ - DRP  
Secretaria da Receita Previdenciária - SRP

_______________________________________________________
RESPONSÁVEL/REPRESENT. LEGAL

_______________________________________________________
RESPONSÁVEL/REPRESENT. LEGAL

IDENTIFICAÇÃO DO(S)  REPRESENTANTE(S) LEGAL(IS) DO DEVEDOR:

1º) Nome:_______________________________________________
Qualificação: ____________________________________________
CPF: _________________ CI: _______________ Fone: __________
End. Residencial: _________________________________________

2º) Nome:_______________________________________________
Qualificação: ____________________________________________
CPF: _________________ CI: _______________ Fone: __________
End. Residencial: _________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DAS TESTEMUNHAS:

1º) Nome: _______________________________________________
CPF: _________________CI: _____________ Fone: ____________
End. Residencial: _________________________________________
Assinatura: ______________________________________________

2º) Nome: _______________________________________________
CPF: _________________CI: _____________ Fone: ____________
End. Residencial: _________________________________________
Assinatura: ______________________________________________