ANEXO XXIII

PEDIDO DE  PARCELAMENTO – PP
DÍVIDA ATIVA – CONTRIBUINTES EM GERAL
	Nº DO PP: ____________
DATA: _____/_____/_____

Carimbo/Assinatura do servidor.	

À Secretaria da Receita Previdenciária - SRP
A (O) Empresa (contribuinte) _______________________________ ______________________________________ com sede (residente) _______________________________________________________
CNPJ/CEI nº _____________________________________, neste ato representada(o) por seu(s) responsável(is) legal(is), requer, com base na(o)    _____________________________ PARCELAMENTO de sua dívida ativa constituída dos DEBCAD abaixo discriminados, em _____(_____________________________________________) prestações mensais.

Nº DÉBITO-EXTRA JUDICIAL	Nº DÉBITO – JUDICIAL	PERÍODO DA DÍVIDA DEBCAD	

			

			

			

O(A) requerente, ciente de que o deferimento do pedido fica condicionado ao pagamento da parcela antecipada, conforme o disposto no §7º do art. 38 da Lei nº 8.212, de 24/07/91, e à assinatura do Termo de Parcelamento de Dívida Ativa – TPDA, requer a emissão da parcela antecipada para pagamento no prazo de 5 (cinco) dias contados a partir do seu recebimento. Declara-se também ciente de que o indeferimento do pedido, pelos motivos citados, ocorrerá independentemente de qualquer comunicação, ocasionando o prosseguimento da cobrança judicial da dívida.

NOME E TELEFONE  PARA CONTATO: 
_______________________________________________________
_______________________________________________________
LOCALIDADE E DATA
_______________________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL LEGAL