ANEXO XV
MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL - MPS
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL – INSS
SECRETARIA DA RECEITA PREVIDENCIÁRIA - SRP

REQUERIMENTO DE RECONHECIMENTO DE ISENÇÃO DE CONTRIBUIÇÕES SOCIAIS
1.	IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE
Nome: ________________________________________________________________________________
Nome fantasia: _________________________________________________________________________
Início de atividades em _____/_____/_____
CNPJ: ______________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________
Município:________________________________________________ Estado: ________
CEP: __________________ Telefone: ____________________ fax: ______________________________
E-mail: ______________________________________________________________________________________
Registro no CNAS – processo nº _____________________Res._____, D.O.U. ____/____/_____
Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social - proc. nº ____________________, Resolução_____   publicada no D.O.U. de _____/_____/_____, vigente até _____/_____/_____.
Título de Utilidade Pública Federal - ________________, publicado no D.O.U. de  ____/____/____.
Título de Utilidade Pública Estadual - _______________, publicado no D.O.E. de  ____/____/____.
Título de Utilidade Pública Municipal - _____________, publicado no D.O.M. de  ____/____/____.
Registro no Cartório ______________________ sob nº _________________ de _____/____/_____.

Possui estabelecimentos, dependências e/ou obras de construção civil ?
(   ) SIM                       (   ) NÃO

Presta serviços na área:
(   )  de assistência social  

(   )  educacional--------------- com adesão ao ProUni? (  ) Sim   (  ) Não

(   )  de saúde

2. IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS
Incluir tantos campos quantos sejam necessários para identificação de todos os responsáveis pela entidade. 

2.1 Diretoria Estatutária

Nome:________________________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________________________
Cargo que ocupa na entidade: ______________________________________________________________
Início de atuação _____/____/_____      Término de atuação _____/____/_____
CPF:_____________________ R.G.: ______________ O. Exp./UF.:__________  Data: ____/_____/_____

Nome:________________________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________________________
Cargo que ocupa na entidade: ______________________________________________________________
Início de atuação _____/____/_____      Término de atuação _____/____/_____
CPF:_________________ R.G.: ________________ O. Exp./UF.:____________  Data: ____/_____/_____

Nome:________________________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________________________
Cargo que ocupa na entidade: ______________________________________________________________
Início de atuação _____/____/_____      Término de atuação _____/____/_____
CPF:_________________ R.G.: ________________ O. Exp./UF.:____________  Data: ____/_____/_____

2.2 Diretoria Administrativa

Nome:________________________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________________________
Cargo que ocupa na entidade: ______________________________________________________________
Início de atuação _____/____/_____      Término de atuação _____/____/_____
CPF:_________________ R.G.: ________________ O. Exp./UF.:____________  Data: ____/_____/_____

Nome:________________________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________________________
Cargo que ocupa na entidade: ______________________________________________________________
Início de atuação _____/____/_____      Término de atuação _____/____/_____
CPF:_________________ R.G.: ________________ O. Exp./UF.:____________  Data: ____/_____/_____

Nome:________________________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________________________
Cargo que ocupa na entidade: ______________________________________________________________
Início de atuação _____/____/_____      Término de atuação _____/____/_____
CPF:_________________ R.G.: ________________ O. Exp./UF.:____________  Data: ____/_____/_____

2.3 Contador (PJ/PF)

Nome:________________________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________________________
Início de atuação _____/____/_____      Término de atuação _____/____/_____
CPF:_________________ R.G.: ________________ O. Exp./UF.:____________  Data: ____/_____/_____

Nome:________________________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________________________
Início de atuação _____/____/_____      Término de atuação _____/____/_____
CPF:_________________ R.G.: ________________ O. Exp./UF.:____________  Data: ____/_____/_____

2.	REQUERIMENTO

Por intermédio de seu representante legal, a entidade retro-qualificada vem requerer o reconhecimento da isenção das contribuições sociais previstas nos arts. 22 e 23 da Lei nº 8.212 de 24 de julho de 1991, declarando, sob as penas da Lei, serem verdadeiras as informações prestadas e que cumpre integralmente os requisitos previstos no art. 55 da Lei nº 8.212, de 1991.
Local e data: _________________________________,  ____de _____________________,de _________ .

____________________________________
Assinatura