ANEXO XVII
MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL - MPS
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL –INSS
SECRETARIA DA RECEITA PREVIDENCIÁRIA - SRP

RESUMO DE INFORMAÇÕES DE ASSISTÊNCIA SOCIAL
1. DADOS DA ENTIDADE

DENOMINAÇÃO SOCIAL:	
NOME FANTASIA:		
CNPJ:	TELEFONE:	
ENDEREÇO:	BAIRRO:	
MUNICÍPIO:	UF:	CEP:	

2. VALOR DA ISENÇÃO USUFRUÍDA PELA PESSOA JURÍDICA, SEUS ESTABELECIMENTOS E OBRAS DE CONSTRUÇÃO CIVIL

VALOR DA ISENÇÃO USUFRUÍDA
(ou a ser usufruída  no caso de  requerimento inicial de isenção)
	
CNPJ	CONT. PATRONAL	RAT	OUTRAS ENTIDADES	TOTAL	

3. SERVIÇOS PRESTADOS NA ÁREA DE ASSISTÊNCIA SOCIAL

3.1. DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS GRATUITOS	
DESCRIÇÃO SUMÁRIA DOS
SERVIÇOS PRESTADOS - GRATUITOS	QUANTIDADE	UNIDADE (PESSOAS / ATENDIMENTOS)	R$	
			CUSTO DE RECURSOS
PRÓPRIOS	RECEITA DE CONVÊNIOS	RECEITA DE SUBVENÇÕES	NÚMERO CONTA CONTÁBIL 	

							

							

3.2. DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS PAGOS	
DESCRIÇÃO SUMÁRIA DOS SERVIÇOS PRESTADOS A PARTICULARES 	QUANTIDADE	UNIDADE (PESSOAS / ATENDIMENTOS)	VALOR DA RECEITA OBTIDA//R$ 	NÚMERO DA CONTA CONTÁBIL	

					

					

4. SERVIÇOS PRESTADOS NA ÁREA DE EDUCAÇÃO

4.1. DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS GRATUITOS (INCLUSIVE PROUNI)	
	RECURSOS PRÓPRIOS	
	BOLSAS INTEGRAIS 	BOLSAS PARCIAIS 50% 	BOLSAS PARCIAIS 25%	OUTROS PERCENTUAIS DE BOLSAS	
QUANTIDADE					
VALOR TOTAL					

4.2. DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS COM RECURSOS DE TERCEIROS	
	BOLSAS INTEGRAIS	BOLSAS PARCIAIS	
	QUANTIDADE	VALOR	QUANTIDADE	VALOR	
FIES Lei 10.260/2001					
CONVÊNIOS					
SUBVENÇOES					

4.3. DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS PAGOS	
	QUANTIDADE DE ALUNOS	VALOR DA RECEITA OBTIDA	
ENSINO BÁSICO			
ENSINO SUPERIOR			
OUTROS			

			

5. SERVIÇOS PRESTADOS NA ÁREA DE SAÚDE

5.1. SERVIÇOS PRESTADOS	
 	INTERNAÇÕES	ATENDENDIMENTO. AMBULATORIAL	
 	QUANTIDADE	RECEITA	QUANTIDADE	RECEITA	
CONVÊNIO SUS	 	 	 	 	
OUTROS CONVÊNIOS	 	 	 	 	
SUBVENÇÕES	 	 	 	 	
PARTICULARES	 	 	 	 	
TOTAL	 	 	 	 	

5.2. SERVIÇOS GRATUITOS	
 	QUANTIDADE	CUSTO CONTÁBIL OU TABELA SUS	NÚMERO CONTA CONTÁBIL	
INTERNAÇÕES	 	 	 	
ATENDIMENTO AMBULATORIAL	 	 	 	

6. QUESTIONÁRIO 

O ÓRGÃO GESTOR DO SUS APRESENTOU DECLARAÇÃO DE IMPOSSIBILIDADE DE CONSTRATAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO PERCENTUAL MÍNIMO DE 60%?	 	SIM		NÃO	
					
QUAL A CAPACIDADE INSTALADA PACIENTE/DIA NA ÁREA DE INTERNAÇÕES?	 	PACIENTE / DIA			
					
QUAL O MÉTODO DE APURAÇÃO DOS CUSTOS CONTÁBEIS (tabela doSUS ou registro contábil)?	 	REGISTRO CONTÁBIL		TABELA SUS	
					
FEZ OPÇÃO PELO PROUNI?	 	SIM		NÃO	
					
INFORME A QUANTIDADE DE BOLSAS PARA FUNCIONÁRIOS E SEUS DEPENDENTES	 	BOLSA(S)			
					
USA TRABALHO VOLUNTÁRIO ( na forma da Lei nº 9.608/1998)?	 	SIM		NÃO	

7. DECLARAÇÃO 

Por intermédio de seu representante legal, a entidade retro qualificada, em atendimento ao disposto no inciso VII do art. 208, no caso de pedido de reconhecimento de isenção , ou  ao disposto no art. 209, no caso de apresentação  do Relatório Anual de Atividades, todos do Regulamento da Previdência Social, aprovado pelo Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999, DECLARA, sob as penas da Lei, serem verdadeiras as informações prestadas e que cumpre integralmente os requisitos previstos no art. 55 da Lei nº 8.212, de 24 de julho de 1991. 	
Local/Data: 	

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Assinatura/Qualificação