ANEXO II
TABELA DE NOMES ALTERNATIVOS

ANEXO III
TABELA DE EMPREGO E EFEITOS FISIOLÓGICOS DEPRODUTOS QUÍMICOS

ANEXO IV
REQUERIMENTO PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE REGISTRO

Exmo Sr Chefe do Departamento Logístico

(Impresso em papel liso com 16 espaços simples)

(Nome da empresa).............estabelecida em.............(cidade e estado)......, à rua ................, nº ...........(sala, andar).............., telefone nº ......................., representada, neste ato, por seu proprietário (sócio ou diretor, etc.) ................(nome do sócio ou diretor, etc.)....... , ............(nacionalidade)..........., ...............(estado civil)..................., ............(profissão)............., domiciliado à ......(endereço completo)......, vem, pelo presente, requerer à V Exa Título de Registro, de acordo com o art. 55 do Regulamento para a Fiscalização de Produtos Controlados (R-105), para fabricar ................................., durante o triênio ............/....................., utilizando as seguintes matérias-primas: ..................................................................................................................

..................................................................................................................

Nestes termos,

P. deferimento

(datar e assinar)

 ANEXO V
DECLARAÇÃO DE IDONEIDADE

Eu .................nome do requerente)............, abaixo assinado, de nacionalidade ................., nascido em ..............(dia, mês, ano, cidade e estado).............., filho de .......................... e de .............................., ........(estado civil)........, residente e domiciliado à ................(endereço completo)................., portador da cédula de identidade (RG) nº ........................, expedida em ...................(dia, mês, ano e órgão expedidor)........., declaro, sob as penas da lei, que possuo bons antecedentes e idoneidade moral, e estou ciente de que, em caso de falsidade ideológica, ficarei sujeito às sanções prescritas no Código Penal e às demais cominações legais aplicáveis.

Local e data

____________________________________
nome e função

 ANEXO VI
COMPROMISSO PARA OBTENÇÃO DE REGISTRO

(Nome da empresa)........................, estabelecida em ................(cidade e estado)............, à ..............(rua, Av, etc)............, nº ....... (sala, andar)...., telefone nº ....................., representada, neste ato, por seu proprietário (sócio ou diretor, etc.), ........................(nome do requerente)................., ..........(nacionalidade)........., .......(estado civil)........., .........(profissão)........... .

COMPROMETE-SE A:

- aceitar e obedecer todas as disposições do Regulamento para a Fiscalização de Produtos Controlados (R-105) e sua legislação complementar, bem como subordinar-se à fiscalização do Exército;

- não se desfazer da área perigosa (quando possuir), a não ser com prévia autorização do Exército;

- não promover modificação no processo de fabricação, que implique em alterações dos produtos controlados, sem autorização do Exército;

- não fabricar qualquer novo tipo de produto controlado, sem autorização do Exército;

- não modificar produto controlado com produção já autorizada;

- comunicar ao Exército (Diretoria de Fiscalização de Produtos Controlados), por intermédio da Região Militar de vinculação, qualquer alteração ou nova construção, fora da área perigosa, não relacionada com a fabricação de produtos controlados;

- não promover qualquer alteração ou nova construção dentro da área perigosa, bem como se fora da área perigosa, relacionada a produtos controlados, mesmo satisfazendo as exigências de segurança do R-105, sem prévia autorização do Exército.

(datar e assinar)

ANEXO VII
DADOS PARA MOBILIZAÇÃO INDUSTRIAL

MINISTÉRIO DA DEFESA

EXÉRCITO BRASILEIRO

DEPARTAMENTO LOGÍSTICO

________ (Estabelecimento) _______

Ficha nº ___________

I - Nomenclatura: _________________________________________

a) grau de pureza : _____________________________________
b) estabilidade química:__________________________________

II - Características da embalagem:

 a) natureza:__________________________________________
 b) peso bruto: ________________________________________
 c) peso líquido: _______________________________________
 d) dimensões: ________________________________________
 e) tempo de duração: __________________________________

III - Capacidade de produção:

1) para estabelecimentos sob fiscalização militar (por semana de 5 dias com 50 horas de trabalho):

a) sem acréscimo de mão-de-obra ou equipamento: __________
b) máxima com acréscimo de pessoal e melhoria de equipamentos: __________________________________________________

2) para estabelecimentos civis (firmas comerciais):

 a) normal: ____________________________________________
 b) máxima: ___________________________________________

3) medidas que deverão ser tomadas para que não haja estrangulamento nas linhas de fabricação:

4) produtos fabricados, utilizando o mesmo equipamento:

___________________________ (Ficha nº _________________)
___________________________ (Ficha nº _________________)
___________________________ (Ficha nº _________________)
___________________________ (Ficha nº _________________)

5) necessidades para obtenção da produção máxima:

_____________________________________________________
____________________________________________________
_____________________________________________________

IV - Capacidade de estocagem do estabelecimento:

a) tem possibilidade de armazenar matéria-prima para obtenção de _____kg do produto;

b) tem possibilidade de armazenar _____ kg do produto acabado.

V - Observações:

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

VI - Matéria-prima utilizada na obtenção de 1.000 kg:

VII - Fontes de aquisição da matéria-prima (firmas e endereços):

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

__________________
Diretor-Técnico

ANEXO VIII
QUESITOS PARA CONCESSÃO OU REVALIDAÇÃO DE TÍTULO DE REGISTRO

a. Razão social da pessoa jurídica;

b. Nome de fantasia da pessoa jurídica;

c. Número do Cadastro Geral de Contribuintes CGC;

d. Firma comercial responsável;

e. Telefones;

f. Endereço completo, com indicações de pontos de referência quando for o caso;

g. Linhas de comunicação da fábrica com a capital do Estado em que estiver instalada (citar meios de comunicação, distâncias aproximadas e tempo médio gasto);

h. Diretor Responsável, com os seguintes dados:

1) nome completo;

2) filiação;

3) número, órgão expedidor e data de expedição do documento de identidade;

4) número do Cadastro de Pessoa Física;

5) registro na Entidade de Fiscalização Profissional, reconhecida pela União, a que estiver vinculado, se for o caso;

6) endereço domiciliar;

7) telefone domiciliar.

i. Diretor Técnico, ou, na sua falta, Responsável Técnico, com os seguintes dados:

1) nome completo;

2) filiação;

3) número, órgão expedidor e data de expedição do documento de identidade;

4) número do Cadastro de Pessoa Física;

5) registro na Entidade de Fiscalização Profissional, reconhecida pela União, a que estiver vinculado;

6) endereço domiciliar;

7) telefone domiciliar.

j. Área total do terreno e área total construída da fábrica;

l. Número de pavilhões e oficinas, com área coberta de cada um;

m. Discriminação dos produtos controlados que produz;

n. Produção anual, prevista ou estimada, de cada produto;

o. Capacidade instalada de produção, para cada produto, para oito horas de trabalho;

p. Informações detalhadas sobre medidas que possibilitem aumento de produção;

q. Plano para aumento de produção, por produto, nos próximos cinco anos;

r. Número de operários em cada instalação, e seu somatório;

s. Número de unidades móveis de fabricação, inclusive as alugadas;

t. Número de operários por unidade móvel de fabricação;

u. Número de motoristas;

v. Número de elementos armados empregados na segurança das instalações de produção;

x. Identificação completa da empresa que realiza a segurança das instalações;

z. Compromisso formal de apresentação anual da Ficha de Informações, Anexo XLII, para atualização do Catálogo das Empresas Registradas com Título de Registro, e da apresentação periódica prevista do Mapa Demonstrativo das Entradas e Saídas de Produtos Controlados (para os produtos controlados de sua fabricação), Anexo XXIII, e do Mapa de Estocagem de Produtos Controlados (para os produtos controlados que são utilizados como matéria prima na fabricação de produtos controlados ou não), Anexo XXIV, no máximo até 10 (dez) dias após o término do período previsto.

ANEXO IX
TERMO DE VISTORIA

Aos ........... (tantos)......... dias do mês de ................ do ano de................., o abaixo assinado .............(dizer o posto, nome e função do oficial)........ compareceu à ..................(citar o endereço completo).............., local onde está sediada a fábrica (empresa, pedreira, etc. Citar o nome ou onde será construída a fábrica tal), para verificar as condições técnicas e de segurança previstas no Regulamento para a Fiscalização de Produtos Controlados (R-105), (ou para fixar as condições de segurança e a localização dos pavilhões a serem construídos de conformidade com o disposto no mesmo Regulamento, ou para o que for), tendo verificado, no local, o seguinte (ou tendo estabelecido o seguinte):

(Dizer detalhadamente tudo o que foi constatado ou estabelecido durante a vistoria, emitindo parecer a respeito)

(Cidade e Estado), ........... de ............................ de 20.......

_____________________________________

Assinatura do oficial responsável pela vistoria

ANEXO X
TÍTULO DE REGISTRO

ARMAS DA REPÚBLICA
MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO
DEPARTAMENTO LOGÍSTICO

TÍTULO DE REGISTRO Nº ______

Certifico que, tendo .....(razão social)........, com sede em ......

..........................................................., satisfeito as exigências do art. 55 do Regulamento para a Fiscalização de Produtos Controlados (R-105), foi registrada, de ordem do Exmo Sr Chefe do Departamento Logístico, na Diretoria de Fiscalização de Produtos Controlados, o que importa em considerá-la autorizada a funcionar, podendo produzir ......................................................, tudo nos termos da documentação apresentada e dos compromissos assumidos.

Este título é válido para o triênio: ....................../..................

(Cidade e Estado), ............ de ................................ de 20.....

____________________________________
Chefe do D Log ou autoridade com delegação

ANEXO XI
REQUERIMENTO PARA REVALIDAÇÃO

DE TÍTULO DE REGISTRO

Exmo Sr Chefe do Departamento Logístico

(Impresso em papel liso com 16 espaços simples)

(Nome da empresa).............., estabelecida em ..................., à .........(rua, Av, etc)............, nº ............... (sala, andar)..................., telefone nº ....................., representada, neste ato, por seu proprietário (sócio, diretor, etc.), ........(nome do sócio, diretor, etc)........., ............... (nacionalidade)............., ............. (estado civil)..................., ..................(profissão)........., domiciliado à .................(endereço completo)................. vem, pelo presente, requerer à V Exa revalidação do Título de Registro nº .................., de acordo com o art. 64 do Regulamento para a Fiscalização de Produtos Controlados (R-105), para fabricar ......................., utilizando as seguintes matérias-primas: ..............................................................................................................

Nestes termos,

Pede deferimento

(datar e assinar)

ANEXO XII
REQUERIMENTO PARA ALTERAÇÃO DE TÍTULO DE REGISTRO

Exmo Sr Chefe do Departamento Logístico

(Impresso em papel liso com 16 espaços simples.)

(Nome da empresa)..................., estabelecida em ................., à ...........(rua, Av, etc).........., nº ......... (sala, andar)........., telefone nº .................., representada, neste ato, por seu proprietário (sócio, diretor, etc.), ......(nome do sócio, diretor, etc)......., ...... (nacionalidade)........., ..... (estado civil)..........., ......(profissão).........., domiciliado à .......................(endereço completo)............................. vem, pelo presente, requerer à V Exa autorização para .........................................., de acordo com o art. 65 do Regulamento para a Fiscalização de Produtos Controlados (R-105).

Nestes termos,

Pede deferimento

(datar e assinar)

ANEXO XIII
REQUERIMENTO PARA ARRENDAMENTO DE FÁBRICA

Exmo Sr Chefe do Departamento Logístico

(Impresso em papel liso com 16 espaços simples.)

(Nome da empresa)...................................., estabelecida em ................................, à ..........(rua, Av)..........., nº ...........(sala, andar).........., telefone nº ............................, representada, neste ato, por seu proprietário (sócio, diretor, etc.), ............................(nome do sócio, diretor, etc.)..................., .............(nacionalidade)..............., ...............(estado civil)............, ..............(profissão)..............., domiciliado à .....(endereço completo)................., vem, pelo presente, requerer à V Exa. autorização para arrendar a .................(fábrica ou que for)......................... ao Sr. .......(nome do arrendatário).................., de acordo com o art. 65 do Regulamento para a Fiscalização de Produtos Controlados (R-105), conforme contrato de arrendamento anexo.

Nestes termos,

Pede deferimento

(datar e assinar)

ANEXO XIV
REQUERIMENTO PARA APOSTILAEM TÍTULO DE REGISTRO

Exmo Sr Chefe do Departamento Logístico

(Impresso em papel liso com 16 espaços simples.)

(Nome da empresa)............, estabelecida em ........................., à .....................(rua, Av)......................., nº ..........(sala, andar).........., telefone nº ..........................., representada, neste ato, por seu proprietário (sócio ou diretor, etc.), ..............(nome do sócio, diretor, etc)........., ........(nacionalidade)............., ........(estado civil)........, .............(profissão).........., domiciliado ......(endereço completo)........., vem, pelo presente, requerer à V Exa apostilamento ao Titulo de Registro nº .......... da mudança de endereço da fábrica........................, de acordo com o art. 66 do Regulamento para a Fiscalização de Produtos Controlados.

Nestes termos,

Pede deferimento

(datar e assinar)

ANEXO XV
TABELAS DE QUANTIDADES-DISTÂNCIAS

1. Considerações iniciais

a. na organização das tabelas apresentadas no presente Regulamento, as munições, explosivos e acessórios cujo comércio é permitido, foram grupados em classes, de modo que os que apresentem riscos semelhantes pertençam à mesma classificação;

b. a distribuição em classes não implica em armazenar, em conjunto, os elementos de uma mesma classe, há que se observar a compatibilidade dos mesmos;

c. a distribuição em classes não visa, apenas, estabelecer as distâncias mínimas permitidas entre depósitos ou entre depósito, edifícios habitados, rodovias e ferrovias;

d. as distâncias e quantidades previstas nas tabelas buscam assegurar a proteção pessoal e material nas vizinhanças dos depósitos e limitar os danos causados por um possível acidente;

e. as distâncias previstas nas tabelas não só decorrem da quantidade total do material armazenado, como também do alcance dos estilhaços;

f. para depósitos ou oficinas barricados ou entrincheirados as distâncias previstas podem ser reduzidas à metade, tudo dependendo da vistoria local.

2. Classificação

a. Munições

As munições de uso civil são classificadas em:

1) munições para armas de porte e esporte (canos com alma raiada), que são os cartuchos carregados a bala; e

2) munições para armas de caça (canos com alma lisa), que são os cartuchos carregados a chumbo.

b. Explosivos, acessórios e artifícios pirotécnicos

A rapidez da liberação de energia caracteriza as substâncias explosivas e as classifica em:

1) explosivos de ruptura, como trotil, tetril, nitropenta, gelatinas explosivas e dinamites em geral;

2) pólvoras químicas, como as de base simples, dupla e tripla;

3) pólvoras mecânicas, como pólvora negra, branca e chocolate;

3) acessórios iniciadores, como espoletas;

4) acessórios explosivos, como cordéis detonantes e "boosters";

5) artifícios pirotécnicos iniciadores, destinados à inflamação ou detonação, tais como: mechas, estopins e detonadores;

6) artifícios pirotécnicos explosivos, cuja finalidade pode ser de sinalização, salvamento ou emprego especial em operações de combate, como fogos de artifício e sinalizadores.

3. Tabelas

a. Munições

Nesta classe, o risco principal é o incêndio, não havendo necessidade de tabela especial de distâncias.

b. Pólvoras químicas

Esses produtos se deterioram pela ação da umidade, temperatura elevada e idade; queimam produzindo calor intenso, sem estilhaços ou pressões capazes de causar danos sérios, deve-se aplicar a Tabela 1, para seu armazenamento.

c. Artifícios pirotécnicos

Esses produtos, de acordo com o tipo de fabricação, apresentam características variadas e peculiares de risco:

1) os que apresentarem risco de explosão em massa e/ou de projeção, devem ser armazenados aplicando-se a Tabela 3;

2) os que apresentarem apenas perigo de fogo, com pequeno risco de explosão, desde que não seja em massa, e/ou projeção, devem ser armazenados aplicando-se a Tabela 4;

3) os que não apresentarem risco significativo, e que na eventualidade de uma iniciação seus efeitos ficam confinados, predominantemente, à embalagem e não projetam fragmentos de dimensões apreciáveis à grande distância, devem ser armazenados aplicando-se Tabela 1.

d. Produtos químicos usados no fabrico de misturas explosivas e fogos de artifício.

Fazem parte desta categoria o nitrato de amônio, dinitrolueno, nitrocelulose úmida, cloratos, percloratos e outros que só detonam em condições especiais:

1) quando os produtos armazenados apresentarem apenas o risco de fogo, devem ser aplicadas as distâncias constantes da Tabela 1;

2) quando os produtos forem armazenados próximos a outros materiais, com os quais podem formar misturas explosivas, as distâncias entre depósitos, devem obedecer as constantes da Tabela 3, permanecendo as demais distâncias (habitações, rodovias e ferrovias) as constantes da Tabela 1.

e. Iniciadores

Embora os iniciadores possam explodir de forma simultânea, sua quantidade, de uma maneira geral, é pequena e sua arrumação esparsa. Dessa forma os danos nas construções vizinhas, decorrentes de eventual explosão, são limitados e os estilhaços leves e arremessados a pequenas distâncias. Devem ser aplicadas as distâncias constantes da Tabela 2.

f. Explosivos de ruptura

1) De uma forma geral, compreendem os explosivos que necessitam de iniciadores e/ou boosters para detonação. Podem ser grupados nas seguintes categorias:

a) explosivos simples;

b) explosivos binários;

c) explosivos plásticos;

d) dinamites.

2) Os explosivos de ruptura podem queimar ou explodir, dependendo do material, quantidade e grau de confinamento. Devem ser aplicadas as distâncias constantes da Tabela 3.  

TABELA 1

Observações:

1) a quantidade de 226.800 kg é a máxima permitida em um mesmo local;

2) a quantidade máxima permitida, em um mesmo local, de nitrato de amônio, grau agrícola, destinado à fabricação de fertilizantes, e as condições de armazenamento serão estabelecidas em legislação complementar.

TABELA 2

Observação: a quantidade de 9.000 kg é a máxima permitida em um mesmo local.

TABELA 3

Observação: a quantidade de 113.500 kg é a máxima permitida em um mesmo local.

TABELA 4

Observação: a quantidade de 113.370 kg é a máxima permitida em um mesmo local.

ANEXO XVI
REQUERIMENTO PARA CONCESSÃO E REVALIDAÇÃO DE CERTIFICADO DE REGISTRO

Exmo Sr Comandante da ______ ª Região Militar

(Impresso em papel liso com 16 espaços simples)

(Nome da empresa)............................., estabelecida em .........................., à .................(rua, Av, etc), telefone nº ................, representada, neste ato, por seu proprietário (sócio ou diretor, etc.), ............(nome do sócio, diretor, etc)............., .......(nacionalidade)......., .....(estado civil)........, .......(profissão)......., .......(domiciliado à)..............(endereço completo)..................., vem, pelo presente, requerer à V Exa. (concessão ou revalidação) do Certificado de Registro nº .............., de acordo com o art. 84 do Regulamento para a Fiscalização de Produtos Controlados (R-105), para importar, comerciar (ou manipular, utilizar industrialmente, ou o que for) com armas, munições, pólvora para caça (ou explosivos, produtos químicos controlados), durante o triênio ................../....................

Nestes termos,

Pede deferimento

(datar e assinar)

ANEXO XVII
QUESITOS PARA PESSOAS JURÍDICAS QUE UTILIZAM INDUSTRIALMENTE PRODUTOS CONTROLADOS

1. Nome da pessoa jurídica (quando diferente da firma registrada).

2. Firma comercial responsável.

3. Nome e nacionalidade do proprietário, sócios, ou diretores, quando cabível, de acordo com o contrato social.

4. Localização da pessoa jurídica (endereço completo).

5. Direção técnica.

6. Linhas de comunicação (e sua natureza) para a Capital do Estado em que estiver instalada.

7. Área coberta da fábrica e número de pavilhões.

8. Natureza da produção (discriminadamente, quando se referir a mais de uma).

9. Volume da produção anual (de cada espécie, se for cabível).

10. Número e natureza dos depósitos de produtos controlados.

11. Capacidade de cada depósito em metros cúbicos.

12. Finalidade do registro (importação e emprego, ou aquisição e emprego de produtos controlados).

13. Produtos controlados a importar ou empregar, consumo máximo anual aproximado e utilização de cada um.

14. Declarar-se ciente da obrigatoriedade da apresentação periódica prevista do Mapa Demonstrativo de Entradas e Saídas (para os produtos controlados para os quais foi autorizada a comerciar), Anexos XXIII, e do Mapa de Estocagem (para os produtos controlados que consome ou utiliza como matérias-primas na fabricação de produtos não controlados), Anexo XXIV, até 10 (dez) dias após o término do período previsto.

 ANEXO XVIII
QUESITOS PARA EMPRESAS DE DEMOLIÇÕES QUE UTILIZAM PRODUTOS CONTROLADOS

1. Nome da empresa (quando diferente da firma registrada).

2. Firma comercial responsável.

3. Nome e nacionalidade do proprietário, sócios ou diretores, quando cabível, de acordo com o contrato social.

4. Localização do desmonte e do escritório (endereço completo).

5. Direção técnica (se for o caso).

6. Linhas de comunicação (e sua natureza) para a Capital do Estado em que estiver instalada.

7. Responsável pelo fogo (nome, identidade e atestado de Bláster), caso não possua responsável técnico inscrito no CREA ou CRQ.

8. Natureza da produção (discriminadamente, quando se referir a mais de uma).

9. Número e natureza dos depósitos de explosivos e acessórios.

10. Capacidade de cada depósito em metros cúbicos.

11. Quantidades máximas de explosivos e acessórios (ou outros produtos controlados) que deseja manter em cada depósito (discriminar as quantidades de pólvoras, explosivos, estopins, espoletas simples, elétricas ou não elétricas e qualquer outro produto controlado).

12. Declarar-se ciente da obrigatoriedade de apresentação periódica do Mapa de Estocagem (dos explosivos e acessórios e outros produtos controlados), Anexo XXIV, com informações sobre seus fornecedores, no máximo até 10 (dez) dias após o término do período previsto.

ANEXO XIX
QUESITOS PARA PESSOAS JURÍDICAS QUE COMERCIAM PRODUTOS CONTROLADOS

1. Nome da pessoa jurídica (quando diferente de firma registrada).

2. Firma comercial responsável.

3. Nome e nacionalidade do proprietário, sócios ou diretores, quando cabível, de acordo com o contrato social.

4. Localização da firma (no caso de firma a se constituir, indicar onde será localizada, sede, endereço completo).

5. Ramo de negócio (importação, exportação, comércio ou o que for).

6. Natureza do negócio (armas, munições, pólvoras, explosivos, iniciadores, produtos químicos controlados, etc).

7. Localização e capacidade em metros cúbicos de cada depósito (se for o caso).

8. Discriminação dos produtos controlados que serão recolhidos aos depósitos (se for o caso).

9. Declarar-se ciente da obrigatoriedade de apresentação periódica prevista do Mapa Demonstrativo de Entradas e Saídas (dos produtos controlados), Anexo XXIII, no máximo até 10 (dez) dias após o término do período previsto.

ANEXO XXI
QUESITOS PARA CLUBES DE TIRO E ASSEMELHADOS

1. Nome do Clube.

2. Nome do Presidente, nacionalidade e residência.

3. Nome do Diretor de Tiro, nacionalidade e residência.

4. Localização da sede do clube.

5. Localização do Estande de Tiro (próprio ou não).

6. Finalidade do registro (aquisição e uso de armas e munições por seus associados).

7. Local onde são depositadas as armas e munições.

8. Declarar-se ciente da obrigatoriedade da apresentação periódica do Mapa de Estocagem de Produtos Controlados (armas e munições), Anexo XXIV, com informação sobre seus fornecedores, no máximo até 10 (dez) dias após o término do período.

ANEXO XXII
CERTIFICADO DE REGISTRO

ARMAS DA REPÚBLICA

MINISTÉRIO DA DEFESA

EXÉRCITO BRASILEIRO

COMANDO MILITAR DE ÁREA

___ª REGIÃO MILITAR

CERTIFICADO DE REGISTRO Nº ________

Certifico que ..............................................., estabelecida (residente) à ....................., CGC (CPF) nº ......................, obteve registro, de acordo com o art. 91 do Regulamento para a Fiscalização de Produtos Controlados (R-105), pelo prazo de 3 (três) anos, para .................................................................., podendo utilizar-se dos produtos controlados de que trata o seu pedido de registro.

O presente certificado, que tem valor de licença para funcionamento, produzirá seus efeitos durante o triênio: ....................../..........................

  (Cidade e Estado), ..........de ...................................de .........

 _________________________________
Comandante da ____ª Região Militar

Observações:

1 - As filiais serão anotadas no verso do Certificado.

2 - Na revalidação, colocar abaixo do título a palavra "REVALIDAÇÃO", em vermelho.

(Dimensões:20 cm x 16 cm)